Wzór

Miejscowość, data……….

………………………………………

………………………………………

………………………………………

Imię i nazwisko konsumenta

Adres konsumenta

Nazwa i adres przedsiębiorcy (Operatora)

Oświadczenie

o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

lub poza lokalem przedsiębiorstwa

Ja/ (*)………………….……………niniejszym informuję o moim odstąpieniu od umowy o świadczenie przez Operatora na moją rzecz wszelkich usług, jako Użytkownik Aplikacji Mobilnej Motipay i Serwisu Operatora . Powyższa umowa o oświadczenie usług przez Operatora na moją rzecz została zawarta w dniu……(data zapisania Aplikacji Mobilnej na urządzeniu mobilnym Użytkownika).

……………………………………

Podpis konsumenta

(*) Niepotrzebne skreślić

1 podać, jeżeli umowa dotyczyła świadczenia usług

2 podać, jeżeli umowa dotyczyła zakupu towaru